现学号

姓名

学院

年级

原学号

原专业

转入专业

原课程名称

学时

学分

成绩

现专业课程名称

学时

学分

认定成绩

现开课教研室（系）主任认定签名

现开课学院（部）复核意见：

复核人：       （公章）

原课程名称

学时

学分

成绩

现专业课程名称

学时

学分

认定成绩

现开课教研室（系）主任认定签名

现开课学院（部）复核意见：

复核人：       （公章）

原课程名称

学时

学分

成绩

现专业课程名称

学时

学分

认定成绩

现开课教研室（系）主任认定签名

现开课学院（部）复核意见：

复核人：       （公章）

学籍管理科审核意见：

            签名：       （公章）

           年    月    日

教务处审核意见

签名：       （公章）

年    月      日